「また制度が変わった…正直、何がどう変わったのか分からない」「初回加算の算定、これで合っているのか不安」そんな声が、訪問看護ステーションの管理者や経営者から数多く聞こえてきます。2024年度の介護保険改正は、訪問看護の現場に大きな変革をもたらしました。特に初回加算の再編成は、単なる単位数の変更ではなく、在宅医療の質を根本から変える可能性を秘めています。
実は、この改正の真の意図を理解している事業者は、わずか1割程度とも言われています。多くの方が表面的な変更点だけを追いかけ、なぜこの改正が行われたのかという本質を見逃しているのです。本記事では、改正の背景から実践的な対応策まで、あなたのステーションが今すぐ活用できる情報を徹底的に解説します。算定漏れを防ぎ、利用者様により良いサービスを提供するための羅針盤として、ぜひ最後までお読みください。
2024年介護保険改正の本質を理解する
介護のイメージ
今回の改正を単なる「点数の変更」と捉えていませんか。実は、この改正には国の医療政策における大きな方向転換が隠されています。
なぜ今、訪問看護の初回加算が強化されたのか
日本の医療システムは、病院完結型から地域完結型へと大きくシフトしています。高齢化の進展により、病院のベッド数だけでは対応しきれない時代が到来しました。そこで国が注目したのが、退院直後の「危険な空白期間」です。
統計によれば、退院後30日以内の再入院率は約15%にも上ります。この多くが、在宅生活への移行が適切に行われなかったことが原因です。薬の飲み忘れ、食事管理の失敗、急な体調変化への対応遅れ—これらは全て、退院直後の手厚いサポートで防げる問題なのです。
初回加算（Ⅰ）が退院当日の訪問を350単位という高単位で評価する背景には、この「空白期間ゼロ」を実現したいという明確な政策意図があります。単に訪問回数を増やすのではなく、最も危険なタイミングに最適な介入を行うことが求められているのです。
改正が訪問看護ステーションに求める3つの変革
今回の改正は、訪問看護ステーションに以下の変革を促しています。
まず第一に、退院当日対応の体制構築です。これまで「退院の翌日か翌々日に訪問」という流れが一般的でしたが、今後は退院当日にどれだけ迅速に対応できるかが事業所の評価を左右します。病院との連携強化、オンコール体制の充実、スタッフのシフト調整—これらすべてが問われています。
第二に、アセスメント能力の向上です。退院当日の訪問では、限られた時間で利用者様の状態を正確に把握し、適切な看護計画を立案する高度なスキルが必要です。医療依存度の高い方、認知機能に不安がある方、家族のサポート体制が脆弱な方—それぞれに応じた的確な判断が求められます。
第三に、多職種連携のスピード化です。退院当日の訪問で得た情報を、即座にケアマネージャー、主治医、他のサービス事業者と共有し、チーム全体で利用者様を支える仕組みが不可欠です。情報共有のツール導入や連携フローの整備が急務となっています。
初回加算（Ⅰ）（Ⅱ）完全ガイド
新設された2つの初回加算について、実務で迷わないよう詳しく解説します。
初回加算（Ⅰ）退院当日訪問の戦略的価値
初回加算（Ⅰ）は、病院や介護保険施設を退院・退所した当日に看護師が初回訪問を実施した場合に算定できる350単位の加算です。この「当日」という条件が重要なポイントになります。
例えば、午前中に退院した利用者様のご自宅に、その日の午後に看護師が訪問するケースを考えてみましょう。病院では問題なく過ごせていても、自宅環境は全く異なります。段差でつまずくリスク、薬の保管場所の確認、緊急時の連絡方法—これらを退院当日にチェックすることで、初日から安心して在宅生活をスタートできるのです。
算定要件として押さえるべきは、訪問するのが「看護師」であることです。准看護師や理学療法士では算定できません。また、新たに作成した訪問看護計画書が必要で、過去の計画書の流用では認められません。記録には、退院日当日に訪問した事実と、その時点での利用者様の状態、実施したアセスメント内容を明確に残しましょう。
初回加算（Ⅱ）柔軟な対応を可能にする300単位
初回加算（Ⅱ）は、退院または退所の翌日以降に初回訪問を実施した際に算定できる300単位の加算です。加算（Ⅰ）との最大の違いは、看護師に限定されず、理学療法士や作業療法士、准看護師でも訪問できる点にあります。
退院当日の訪問が難しいケースは少なくありません。退院時間が夕方になってしまった、スタッフのシフト調整がつかなかった、利用者様のご家族の都合で翌日以降を希望された—こうした状況でも、初回加算（Ⅱ）を活用することで、早期介入の評価を得られるのです。
ただし、両方の加算を同一利用者様に同時に算定することはできません。また、退院時共同指導加算との併用にも制限があるため、どちらを選択するかは利用者様の状態や多職種連携の状況を踏まえて判断する必要があります。
見落としがちな算定の落とし穴
実務で最も多いミスが、「過去2月間」の解釈です。この2月間とは、暦月を指します。つまり、4月15日に訪問する場合、2月1日以降に当該事業所からの訪問看護提供がなければ算定可能です。
もう一つの重要なポイントが、複数事業所の利用です。すでに別の訪問看護ステーションを利用している利用者様が、新たにあなたのステーションを利用開始した場合、あなたのステーションでも初回加算を算定できます。同一月内に2ヶ所の新規事業所を利用する場合も、それぞれで算定可能です。
ただし、過去2月間に医療保険での訪問看護を受けていた場合は、介護保険での初回加算は算定できません。利用者様の保険の切り替え履歴を正確に把握しておくことが必須です。
算定を確実にする実務チェックリスト
理論を理解しても、実務で確実に算定するには、システマティックな管理が不可欠です。
退院情報の入手から訪問までの黄金フロー
成功している訪問看護ステーションは、以下のような流れを確立しています。
まず、病院や施設との連携窓口を明確にし、退院予定日の1週間前には情報を得られる関係を構築します。この段階で、退院日当日の訪問が必要かどうかを判断し、必要であれば看護師のシフトを優先的に確保します。
退院日の前日には、利用者様やご家族と連絡を取り、訪問の時間帯を調整します。退院直後は疲労が強いため、午後の遅い時間や夕方を避け、到着後2〜3時間程度で落ち着いたタイミングを選ぶのがベストです。
訪問時には、バイタルサインの測定、服薬状況の確認、自宅環境の安全性チェック、ご家族への説明と不安の傾聴—これらを40〜60分程度で効率的に行います。訪問後は即座に記録を作成し、必要に応じて主治医やケアマネージャーに報告します。
書類・記録で絶対に外せないポイント
算定の可否を左右するのが、書類と記録の質です。特に重要なのは以下の3点です。
訪問看護計画書は、必ず新規に作成します。以前の計画書をコピーして日付だけ変更するような運用は認められません。利用者様の現在の状態、目標、具体的な看護内容を記載し、看護師と利用者様双方が署名した日付を明記します。
訪問看護記録書には、初回訪問の日時、実施した内容、利用者様の状態を具体的に記録します。特に初回加算（Ⅰ）を算定する場合は、「退院当日」であることが一目で分かるよう、退院日と訪問日が同日であることを明示しましょう。
退院時情報は、病院からの退院サマリーや看護要約、診療情報提供書などを確実に入手し、ファイリングします。これらは監査時に、退院日の確認資料として提示を求められることがあります。
スタッフ教育と情報共有の仕組みづくり
どれだけ優れたルールを作っても、現場のスタッフが理解していなければ意味がありません。月1回程度の事例検討会を開催し、初回加算を算定したケースを共有しましょう。「このケースでは何が良かったのか」「もっと改善できる点はないか」といった振り返りが、チーム全体のスキルアップにつながります。
また、新しいスタッフが入職した際には、初回加算の算定要件や記録方法を必ず研修項目に含めます。ベテランスタッフでも、制度改正後は認識のアップデートが必要です。定期的にミニテストを実施するなど、知識の定着を確認する工夫も効果的です。
経営視点で見る初回加算の戦略的活用
初回加算は、単なる収益向上の手段ではありません。事業所の競争力を高める重要な差別化要素になります。
退院当日対応を強みにするマーケティング
「退院当日から訪問可能」という体制は、病院やケアマネージャーからの信頼を大きく高めます。地域の医療機関との連携会議で、あなたのステーションの強みとして積極的にアピールしましょう。
実際、ある訪問看護ステーションでは、近隣の病院3ヶ所と「退院当日訪問プログラム」を共同開発し、新規利用者の獲得数が前年比40%増加した事例もあります。単に「訪問します」ではなく、退院当日に何を提供できるのかを具体的に示すことが、選ばれるステーションの条件です。
初回訪問の質が継続率を決める
初回訪問の印象は、その後のサービス継続率に直結します。利用者様やご家族が「このステーションなら安心」と感じてくださるかどうかは、最初の60分で決まるといっても過言ではありません。
質の高い初回訪問には、以下の要素が含まれます。丁寧な自己紹介と訪問看護の役割説明、利用者様の不安や疑問への傾聴、分かりやすい今後のスケジュール提示、緊急時の連絡方法の明確化—これらを押さえることで、信頼関係の基盤が築かれます。
経営者の視点では、初回加算の算定は短期的な収益ですが、そこで得られる信頼は長期的な事業の安定につながります。初回訪問を担当するスタッフの選定や教育に、十分なリソースを投資する価値は極めて高いのです。
データ管理で見える化する改善ポイント
初回加算の算定状況を数値で管理していますか。月別の算定件数、算定率（新規利用者のうち何%で算定できたか）、初回加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の内訳—これらのデータを追跡することで、改善すべき課題が明確になります。
例えば、初回加算（Ⅱ）の算定が多い場合、退院当日対応の体制に課題があるかもしれません。算定率が低い場合は、病院からの情報入手が遅れている可能性があります。データに基づいた具体的な改善策を打つことで、着実に算定率を向上させることができます。
介護保険改正と訪問看護に関する疑問解決
現場でよく寄せられる質問に、実践的な視点から回答します。
初回加算（Ⅰ）と（Ⅱ）、どちらを優先すべきですか？
可能であれば、常に初回加算（Ⅰ）を目指すべきです。単位数が50単位高いだけでなく、利用者様にとっても退院当日のサポートは大きな安心につながります。ただし、無理に当日訪問を強行してスタッフに負担をかけすぎると、かえってサービスの質が低下する恐れがあります。現実的に対応可能な範囲で、徐々に退院当日対応の件数を増やしていくアプローチが賢明です。
介護予防訪問看護から要介護への移行時も算定できますか？
はい、算定可能です。介護予防訪問看護を利用していた方が、要介護認定を受けて同じステーションから訪問看護を受ける場合、過去2月以内に介護予防訪問看護の利用があっても初回加算を算定できます。これは訪問介護の初回加算と同様の取り扱いです。ただし、新たな訪問看護計画書の作成が必要な点は変わりません。
医療保険から介護保険への切り替え時の注意点は？
医療保険で訪問看護を受けていた方が介護保険に切り替わった場合、過去2月間に医療保険での訪問実績があると、初回加算は算定できません。ただし、別の疾患や状態で新たに介護保険の訪問看護を開始する場合など、実質的に新規利用と見なせるケースでは算定が認められる可能性があります。判断に迷う場合は、保険者や関係機関に事前確認することをお勧めします。
複数の訪問看護ステーションを利用している場合の注意点は？
利用者様が複数のステーションを利用する場合、それぞれのステーションで過去2月間の利用履歴がなければ、各ステーションで初回加算を算定できます。ただし、実務上は他のステーションの訪問状況を正確に把握する必要があります。ケアマネージャーとの綿密な情報共有が欠かせません。
今の職場に不満がある場合はどうしたらいい？
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まとめ変化をチャンスに変える視点
2024年介護保険改正による初回加算の再編成は、訪問看護ステーションにとって大きなチャンスです。退院当日対応という高い目標を掲げることで、病院や地域からの信頼を獲得し、選ばれる事業所へと成長できます。
重要なのは、制度の表面だけを追いかけるのではなく、その背景にある「在宅医療の質向上」という本質を理解することです。初回加算350単位は、単なる点数ではなく、退院直後の危険な空白期間を埋める努力への正当な評価なのです。
まずは、あなたのステーションで退院当日対応が可能な体制を整備することから始めましょう。すぐに100%の達成は難しくても、月に1件、2件と実績を積み重ねていくことで、スタッフのスキルも組織の仕組みも確実に向上します。利用者様の「退院初日から来てくれて本当に助かりました」という言葉が、あなたの事業所の新しい価値を証明してくれるはずです。
今日からできる第一歩を踏み出し、改正を事業成長の原動力に変えていきましょう。
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